绍兴市柯桥区“2021·8·29”生产安全事故调查报告

  2021年8月29日，绍兴市柯桥区稽东绍甘线人的交通事故。事故发生后，副市长、公安局长俞流江作出批示，市公安局、柯桥区公安分局、柯桥区应急管理局、柯桥区稽东镇政府等部门领导第一时间赶赴现场指挥处置。当日，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第 493 号)及《绍兴市人民政府办公室关于绍兴市贯彻实施生产安全事故报告和调查处理条例的意见》(绍政办发〔2007〕116号)相关规定要求,经市政府同意,成立由市公安局牵头，市、区两级应急管理局、交通运输局、总工会、检察院及柯桥区公安分局等单位组成的绍兴市柯桥区“2021·8·29”生产安全事故调查组。

  事故调查组认真贯彻落实各级党委政府领导批示精神，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，扎实开展事故调查工作。通过现场勘查、调查取证、询问人员、检验鉴定、查阅资料、安全评价、综合分析等，查明了事故经过、原因、人员受伤或死亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任,提出了对事故责任单位及有关责任人的处理解决的建议和事故防范措施建议。

  事故调查组认定，柯桥稽东绍甘线”道路交通事故是因车辆驾驶员安全意识淡薄，超速、超载，企业主体责任未落实所引起的一起生产安全责任事故。

  2021年8月29日，驾驶人赵雄驾驶车牌为浙DM6700重型自卸货车（核载14850kg，实载21140kg）从绍兴市柯桥区平水镇驶往稽东镇。16时4分许，沿绍甘线由北往南行驶至绍兴市柯桥区稽东镇稽江村交叉路口过程中，超过规定最高时速行驶（规定最高时速60km/h，事发前行驶速度在64至71km/h），且未与同方向前车保持安全距离，遇驾驶人胡玲琳驾驶的浙D830KQ小型轿车(后排乘坐高梅仙、王丽华)由西向东驶入绍甘线并左转弯，在避让同方向前车时驶至道路左侧，随后右驾方向时导致车辆发生侧翻压砸浙D830KQ小型轿车，造成胡玲琳、高梅仙死亡，王丽华受伤及车辆损坏的道路交通事故。

  事故发生后，绍兴市公安局、柯桥区公安分局、柯桥区应急管理局、柯桥区稽东镇政府等领导立即赶赴现场组织救援处置工作。柯桥区立即启动《处置道路交通事故应急预案》，联系协调医疗机构启动警医联动机制，开辟绿色抢救通道，加强对事故伤员的救治。属地乡镇街道、各有关部门及时做好救治费用、事故善后方面工作，确保不发生因交通事故引发的涉稳事件和负面舆情。

  1.车辆情况。品牌型号：江淮牌HFC3241P3K2D28S6V，绿色；登记单位：绍兴驰恒运输有限公司（以下简称驰恒公司）；车辆类型：重型自卸货车，车辆识别代号：LJ13R4CF1M3303945，发动机号：JA4J6M30005，使用性质：货运；总质量：24500kg,核定载质量：14805kg，整备质量：9500kg，事发时实际货物质量21140kg；核定载人数：3人，事故时实载1人；车辆注册日期：2021年6月18日，强制报废期止2036年6月18日，检验有效期至2022年6月30日。该车辆交强险、商业险均投保于中国太平洋财产保险股份有限公司浙江分公司衢州中心支公司，交强险保单号：AHAZ850CTP21B009642M，有效期至2022年5月31日；商业险保单号：AHAZ850Y202B008967B，有效期至2022年5月31日，第三者责任保险100万。

  2.车辆驾驶人：赵雄，男，1995年3月20日出生，现居住地同上，身份证号码：510821********4619，驾驶证档案编号：6，准驾车型：B2，有效期至2025年12月6日，事故发生时驾驶浙DM6700重型自卸货车。

  1.车辆情况：品牌型号：别克牌SGM7252GL，黑色；车辆类型：小型轿车，车辆识别代号：LSGWL52D96S125353，发动机号：63040777，使用性质：非营运；核定载人数：5人，事故时实载3人，车辆注册日期：2006年3月21日，强制报废期止2099年12月31日，检验有效期至2021年9月30日。该车辆交强险、商业险均投保于中国太平洋财产保险股份有限公司浙江分公司越城分公司，交强险保单号：AHAZ828CTP21B011437V，有效期至2022年7月8日，商业险保单号：AHAZ828Y2021B011156J，有效期至2022年7月8日，第三者责任保险100万,车上人员责任险（司机）1万元，车上人员责任险（乘客）1万元X4座。

  2.驾驶人胡玲琳（在事故中死亡）：女，1992年1月27日出生，现居住地同上，身份证号码：330602********1521，驾驶证档案编号：5，初次领证日期：2012年12月10日，准驾车型：C1，目前记分：0分，驾驶证状态：正常，有效期限：2018年12月10日至2028年12月10日，事故发生时驾驶浙D830KQ小型轿车，在事故中受伤经医院抢救无效死亡。

  3.乘客高梅仙（在事故中死亡）：女，1933年5月3日出生，现居住地同上，身份证号码：330602********1525，系驾驶人胡玲琳的外婆。事故发生时乘坐在小型轿车驾驶室后排，在事故中受伤经抢救无效死亡。

  4.乘客王丽华（在事故中受伤）：女，1964年4月5日出生，现居住地同上，身份证号码：330602********1541，系驾驶人胡玲琳的母亲。事故发生时乘坐在小型轿车副驾驶室后排，在事故中受伤。

  根据调查和事发前小轿车途经卡口分析，小轿车在事故发生时由胡玲琳驾驶，高梅仙乘坐驾驶室后排，王丽华乘坐副驾驶室后排。

  事故现场位于绍甘线M绍兴市柯桥区稽东镇稽江村交叉路口，该地方呈“T型交叉”路口。绍甘线呈南北走向，道路中心设有单黄实线，双向两车道，机非分道，机动车道与非机动车道之间设有白色实线分隔。路口西侧为稽江村村道，呈东西走向，与绍甘线交接段道路中心设有单黄色实线，双向两车道，机非混合。该交叉路口以北（由北向南行驶方向）设有“ T形交叉” 警告标志、“注意行人”警告标志、限速“60公里/小时”禁令标志；交叉路口西南侧路边（由西往东行驶方向）设有“停车让行”禁令标志。该交叉路口无交通信号灯控制，道路两侧绿化过高，交叉口通视三角区存在行道树遮挡视距，造成视线盲区。事故交叉路口北侧绍甘线米的制动印。事故发生时为晴天。

  （1）自卸车。车辆头西尾东向南侧翻于交叉路口内，车辆第一轴中心点距道路西侧边缘线米，另一轴中心点距道路西侧边缘线米。自卸车左侧车身多外受损。

  （2）小轿车。车辆头东尾西，车辆右侧前轮胎中心点距道路东侧边缘线米，右侧后轮胎中心点距道路东侧边缘线米。小轿车受损变形严重。

  8月29日4时49分，自卸车从柯桥区福全街道新华村停车场出发，经分后线、下白线、绍甘线驶往平水镇西上线悦景湾小区工地装载渣土，途经平水大道、绍甘线运输至稽东镇倾倒，在第6趟运送过程中发生意外事故。期间在装货时有停车休息、饮食等行为，总驾驶时长不足4小时，不构成疲劳驾驶。

  8月29日15时许，小轿车驶出越城区，15时42分进入绍甘线分发生意外事故，总驾驶时长不足2小时，不构成疲劳驾驶。

  自卸车外廓尺寸：7.835米长，2.42米宽，2.95米高；货箱内部尺寸：4.8米长，2.25米宽，1.5米高。经测量，自卸车外廓尺寸符合车辆登记尺寸要求，装货长度未超长，装货高度与驾驶室后侧栏板高度接近，未超高，装货宽度小于货箱宽度，未超宽。经核查，事发时，自卸车货物质量21140kg，车体总质量24500kg，核定载质量14805kg，超载率为42.79%。

  根据浙江腾欣机动车检测技术有限公司出具的检验判定的结论： 行车制动系因车辆损坏不能上路进行动态测试而未取得行车制动的测试数据，故没办法判定其制动性能在事故发生前是不是满足GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》第7.10.2.1条的规定要求；转向系在事发前符合GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》第6.2条的规定要求。

  根据车载卫星定位装置轨迹，事故发生前路段，自卸车行驶速度在64至71km/h。

  根据浙江腾欣机动车检测技术有限公司出具的检验判定的结论：行车制动系因车辆损坏不能上路进行动态测试而未取得行车制动的测试数据，故没办法判定其制动性能在事故发生前是不是满足GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》第7.10.2.1条的规定要求；转向系没办法判定其性能在事故发生前是不是满足GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》第6.2条的规定要求。

  自卸车驾驶人赵雄现场呼吸式酒精测试结果为0mg/100mL，不存在酒驾情况。

  小轿车驾驶人胡玲琳血液经杭州华硕司法鉴定中心检验，未检出乙醇成分，不存在酒驾情况。

  1.自卸车：2021年共有交通违背法律规定的行为3起，均为现场查处，均发生在绍兴，已全部处理完毕。

  2.小轿车：2019年至2021年共有交通违背法律规定的行为3起，均为非现场查处3起，均发生在绍兴，已全部处理完毕。

  3.自卸车驾驶员赵雄：共3条违法记录，均已处理完毕：2021年7月20日，因驾驶浙DM6700重型自卸货车，存在未按规定在车门两侧喷涂公司名称、核定载客人数、核定载质量等违背法律规定的行为，被柯桥区公安分局交通警察大队福全中队查获；2021年8月4日，因驾驶浙DM6700重型自卸货车载物超过核定载质量的违背法律规定的行为，被柯桥区公安分局交通警察大队平水中队查获；2021年8月6日，因驾驶浙DM6700重型自卸货车未按规定喷涂放大牌号的违背法律规定的行为，被柯桥区公安分局交通警察大队平水中队查获。

  4.小轿车驾驶员胡玲琳：共1条违法记录，已处理完毕：2019年11月23日，因驾驶浙D830KQ小型轿车违反规定停放、临时停车且驾驶人不在现场或驾驶人虽在现场拒绝立即驶离、妨碍其它车辆、行人通行的违背法律规定的行为，被越城区城市管理行政执法局电子监控设备拍摄。

  驰恒公司，注册时间：2021年5月12日，注册资本100万元整，自然人投资或控股；营业范围货运：普通货运。公司注册地址与实际经营地址不一致。公司法定代表人：刘平（412822********5266），实际经营人：温俊、李海，负责日常公司业务管理。该公司持有《中华人民共和国道路运输经营许可证》（浙交运管许可绍字2号），未取得“渣土清运许可证”。经调查，该公司共有职工4人，登记车辆10辆，均长期在绍兴营运，事故车辆实际持有人为温俊、李海。

  1.温俊情况。驰恒公司实际经营人、股东，男，汉族，身份证号：412822********449X。

  2.李海情况。驰恒公司实际经营人、股东，男，汉族，身份证号：220821********4813。

  3.刘平情况。驰恒公司法定代表人、股东，女，汉族，身份证号：412822********5266，与温俊系夫妻关系。

  事发时，自卸车所载货物为建筑渣土，该渣土来源地为明石置业·平水2020-03地块项目土方工程。经调查，该工程建筑设计企业为绍兴明石置业有限公司（以下简称明石置业），实施工程单位为浙江天工建设集团有限公司。工程地址：绍兴市平水镇，若耶西路以西，渡槽路以北，毓秀路以东，西桥路以南，渣土总量96450立方米。

  1.明石置业调查情况。登记地址：浙江省绍兴市柯桥区平水镇中恒大厦0601-2室；注册时间：2021年2月4日，注册资本10000万元整，其他有限责任公司，公司法定代表人：黄晓阳，总经理：陈良平（350127********2574）。2021年5月25日，明石置业与绍兴市中隆工程渣土运输有限公司（以下简称中隆公司）签订土方工程合同，将平水2020-03土方挖运工程承包给中隆公司。运载日期2021年8月4日起至2021年9月27日，运输路线省道-二环南路-二环西路-绿云路-凤林路-卸点，消纳点为镜湖新区凤林西路以南4号地块（4-1地块）。

  2.中隆公司调查情况。中隆公司，注册时间：2020年6月24日，注册资本1000万元整，有限责任公司（自然人投资或控股），公司法定代表人：姚玉战，总经理：张锋（370405********2512）。2021年8月1日，中隆公司向越城区、柯桥区申报三区跨区域工程渣土《准运证》；2021年8月12日，柯桥区行政审批局开具《城市建筑垃圾处置核准、清运许可证》（绍柯审核、清〔2021〕051号），准许清运时间为2021年8月13日至9月13日。2021年08月26日，该公司与驰恒公司签订合同，将平水2020-03项目的渣土运输业务按照58元/方的价格承包给驰恒公司。经调查，中隆公司在8月12日取得“渣土清运许可证”之前，已将渣土清运业务承包给未获得许可的驰恒、高鸿2家运输公司。

  3.陈良平调查情况。明石置业总经理，男，汉族，身份证号：350127********2574。

  赵雄驾驶自卸车超载、超速行驶，且未与同方向前车保持安全距离，临危避让前车措施不当，导致车辆侧翻，是造成本次事故的直接原因。

  1.驰恒公司未获得许可进行渣土运输，未按规定路线行驶，未按指定地点倾倒；企业安全管理混乱，未开展驾驶员安全教育培训，未组织安全风险隐患排查，安全工作流于形式，企业安全生产主体责任未落实。

  2.明石置业对中隆公司违规转包行为失管，未禁止无渣土清运证的车辆进入工地开展渣土运输业务；对施工现场管理不严，未按要求在工地进出口安装监控，以包代管，导致非法清运车辆超载、乱载,躲避监管。

  3.中隆公司违规将渣土清运业务转包给驰恒公司，未与驰恒公司签订专门的安全生产管理协议。

  4.事发道路两侧绿化过高，交叉口通视三角区行道树遮挡视距，造成视线盲区；路段纵坡较大（约2%），下坡车辆车速较快，存在安全隐患。

  1.安全生产主体责任未落实。公司安全生产管理混乱，未督促落实安全生产管理人员职责；安全生产台账资料造假，未认真开展员工岗前安全生产教育培训工作和安全生产隐患排查治理工作，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十九条、第三十八的规定。

  2.赵雄。驰恒公司员工，事发自卸车驾驶员，行驶中未与前车保持安全距离，超速、超载，临危避让前车措施不当，对事故的发生负有直接责任。

  3.刘平。驰恒公司法定代表人，与温俊共同占股49%，未履行企业主要负责人安全生产职责，未考取道路运输企业主要负责人安全考核合格证明，违反《道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核管理办法》第六条和《中华人民共和国安全生产法》第二十四条的规定；未组织、管理企业安全生产工作，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定。

  4.李海。驰恒公司股东，占股51%，实际负责人之一，未切实履行企业主要负责人安全生产职责，未组织制定并实施公司教育培训计划，对员工安全教育不到位；未有效督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定。

  5.温俊。驰恒公司股东，与刘平共同占股49%，实际负责人之一，未切实履行企业主要负责人安全生产职责，未组织制定并实施公司教育培训计划，对员工安全教育不到位；未有效督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定。

  违规将渣土清运业务转包给驰恒公司，未与驰恒公司签订专门的安全生产管理协议，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定；未按规定将渣土运输至镜湖新区指定消纳场所，违反了《绍兴市工程渣土（泥浆）处置管理办法》（绍政办发〔2020〕11号）第十一条的规定。

  未对建设工地运输车辆进行管控，未规范建设工地管理，未从源头上遏制货车超载行为，监督责任落实不到位，违反了《绍兴市工程渣土（泥浆）处置管理细则（试行）》（绍市渣土办〔2020〕1号）的要求。

  未按照《绍兴市柯桥区人民政府办公室关于成立柯桥区工程渣土（泥浆）处置管理工作领导小组的通知》相关职责要求，抓好施工现场日常监管，未发现施工现场电子监控设备缺陷和超载运输情况，未发现工程渣土处置手续违反相关规定的行为，失职失管。

  履行渣土（泥浆）处置管理职责不够到位。2021年8月4日，中隆公司在未取得“渣土清运”许可的情况下，就进入工地开展业务，作为行业监管部门，未及时有效地发现其违反相关规定的行为。2021年8月25日，直属三中队发现该项目建设工地存在疑似未经核准擅自处置建筑垃圾的违反相关规定的行为，并将交办件发至平水镇，但未按照《绍兴市工程渣土（泥浆）处置管理细则（试行）》要求，将情况抄告兰亭管委会和通报相关行业监管部门，且未进一步采取比较有效措施，直至8月29日事故发生。

  日常巡查不够到位，监管不够有力，未及时有效地发现工程渣土处置手续违反相关规定的行为。8月25日接柯桥区渣土办“疑似存在未经核准擅自处置建筑垃圾行为”的交办单后，未及时采取比较有效措施，导致违规车辆继续清运渣土，直至8月29日事故发生。

  履职不够到位，日常巡查不够细致认线日，发现事故车辆存在超载、未喷涂放大牌号的违背法律规定的行为后，没有及时卸载货物，以罚代管，且未及时告知渣土行业行政主管部门。

  事发路段道路风险点排查不彻底，贯彻落实“路长制”工。作不够到位。未发现及上报绍甘线m稽东镇稽江村附近西侧围墙与灌木等可能会影响车辆驾驶员视线的隐患。

  事发路段道路风险点排查不彻底，巡查养护工作不够到位，未发现和及时修剪道路两侧影响车辆驾驶员视线的绿化。

  1.驰恒公司。未获许可进行渣土运输，未按规定路线行驶，未按指定地点倾倒；未履行企业安全生产主体责任，安全管理缺失、安全教育培训和事故隐患排查整改不力，对事故发生负有主要责任。建议柯桥区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第八十四条、第一百零九条的规定，给予行政处罚。

  2.明石置业。施工现场车辆管理不严格，未禁止无渣土准运证的车辆进入工地开展渣土运输业务，未及时有效地发现并制止货车超载带来的安全风险隐患，对事故负有主要责任。建议柯桥区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十九条、第一百条的规定，给予行政处罚。

  3.中隆公司。将业务转包给不符合资格的驰恒公司，未与之签订专门的安全生产管理协议，对安全教育培训和安全技术交底不到位，未建立安全生产教育培训档案，未及时有效地发现并消除货车超载带来的安全风险隐患，对事故发生负有重要责任。建议柯桥区人民政府依据《绍兴市工程渣土（泥浆）处置管理办法》（绍政办发〔2020〕11号）和《中华人民共和国安全生产法》的有关法律法规，对中隆公司违反法律法规及相关监管人员失职行为做出详细的调查处理。

  4.刘平。驰恒公司法定代表人，系公司主要负责人，对事故发生负有领导责任。建议绍兴市柯桥区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第八十四条、第九十二条的规定，给予行政处罚。

  5.陈良平。明石置业总经理，明石置业·平水2020-03地块项目总负责人，施工现场管理不严格，对事故发生负有领导责任，建议柯桥区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第八十四条、第九十二条的规定，给予行政处罚。

  4.建议柯桥区交通运输局对柯桥区公路与运输管理中心平水公路管理站通报批评。

  8.周新立。绍兴市兰亭文化旅游度假区管理委员会副主任，对建筑设计企业明石置业检查监督不力，未能及时有效地发现建设工地存在的相关违法违规问题负有领导责任，建议柯桥区道路交互与通行安全专业委员会给予约谈处理。

  9.王月林。柯桥区公路与运输管理中心平水管理站站长，对未能及时有效地发现事发路口植物遮挡驾驶员视线的隐患负有领导责任，建议柯桥区道路交互与通行安全专业委员会给予约谈处理。

  10.裘永波。柯桥区稽东镇副镇长，贯彻落实“路长制”工作不够到位，对未能及时有效地发现事发路口植物遮挡驾驶员视线的隐患负有领导责任，建议柯桥区道路交互与通行安全专业委员会给予约谈处理。

  11.孙凯敏。柯桥区平水镇人武部长，作为乡镇综合执法工作分管负责人，对未履行渣土（泥浆）行业监督管理职责负有领导责任，建议柯桥区人民政府给予诫勉处理。

  12.夏仲群。柯桥区综合行政执法大队直属三中队中队长，对未履行渣土（泥浆）行业监督管理职责负有责任，建议柯桥区综合执法局给予通报批评。

  13.夏良。柯桥区综合行政执法大队平水中队中队长，对未履行渣土（泥浆）行业监督管理职责负有责任，建议柯桥区综合执法局给予政务警告处分。

  14.单建根。柯桥区公安分局交通警察大队平水中队中队长，对车辆安全监督管理负有责任，建议柯桥区公安分局给予通报批评。

  牢固树立科学发展、安全发展理念，充分认识抓好渣土行业安全工作的重要性，切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。各有关部门要坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”的原则，按照《绍兴市工程渣土（泥浆）处置管理办法》（绍政办发〔2020〕11号）的要求，严格落实安全监管责任，做到守土有责、履职尽责，切实形成齐抓共管的良好局面。

  要进一步督促货物运输企业建立健全安全生产管理机构，配齐配全安全管理人员，加强安全管理人员和从业人员的培训考核。要加大对新办货物运输企业的监督管理力度，加强安全风险隐患排查，督促企业针对事故调查中发现的问题隐患制定切实可行的整改方案，认真落实整改。

  要进一步增强道路交互与通行安全领域的监督管理，坚持源头治理与路面严管相结合，传统整治与精密智控相结合，专项治理与协同共治相结合，全面加强道路交互与通行安全风险防控和隐患治理。要对渣土行业进行一次重点整治，对各类违法违规的行为要严格按照《绍兴市工程渣土（泥浆）处置管理办法》（绍政办发﹝2020〕11号）》的要求做严厉惩处，树立一批先进典型企业、关停一批违法违规企业。

  要对事故发生地段的道路隐患进行整治，对遮挡行车视距的两侧绿化迁移或修剪，通过增设凸面镜、灯控装置、电子警察设备和反光道钉及纵向减速标等措施，提高道路安全通行能力。要举一反三，对全区道路进行一次全面排查，及时整改存在的安全风险隐患，优化完善道路安全设施，提升道路本质安全水平。